Free JV-290 V Caregiver Information Form (Vietnamese) - California

JV-290 V
TOØA THÖÔÏNG THAÅM CALIFORNIA, QUAÄN
ÑÒA CHÆ ÑÖÔØNG: ÑÒA CHÆ GÖÛI THÖ: THAØNH PHOÁ VAØ SOÁ ZIP: TEÂN CHI NHAÙNH: TEÂN TREÛ: NGAØY VAØ GIÔØ XÖÛ: SOÁ HOÀ SÔ: DAØNH RIEÂNG CHO TOØA SÖÛ DUÏNG

MAÃU THOÂNG TIN CHO NGÖÔØI CHAÊM SOÙC

Ñoái vôùi ngöôøi chaêm soùc hieän taïi, cha meï tröôùc khi nhaän con nuoâi, cô sôû chaêm soùc coäng ñoàng, hoaëc cô quan gia ñình taïm nuoâi ñang chaêm soùc cho treû: Quyù vò coù theå noäp vaên baûn ghi chi tieát cho toøa vaø quyù vò coù theå tham döï caùc phieân xöû taùi duyeät vaø aán ñònh choã ôû thöôøng tröïc. Quyù vò coù theå duøng maãu nhieäm yù naøy ñeå cung caáp chi tieát cho toøa. Xin ñaùnh maùy hoaëc vieát chöõ in baèng möïc roõ raøng vaø noäp baûn goác cuøng taùm baûn sao maãu naøy cho vaên phoøng luïc söï toøa ít nhaát laø naêm ngaøy (hoaëc baûy ngaøy neáu noäp baèng thö) tröôùc ngaøy xöû. Xin löu yù laø nhöõng ngöôøi khaùc coù lieân heä trong vuï naøy coù quyeàn xem chi tieát naøy. Xem maãu JV-290-INFO ñeå bieát chæ daãn veà caùch ñieàn maãu naøy vaø noäp cho toøa. 1. a. Teân treû: b. Ngaøy sinh cuûa treû:

c. Tuoåi cuûa treû:

2. Chi Tieát veà Ngöôøi Chaêm Soùc (Chæ traû lôøi neáu quyù vò laø ngöôøi chaêm soùc, boû caâu soá 3.): a. Teân ngöôøi chaêm soùc: b. Loaïi ngöôøi chaêm soùc: Cha meï taïm nuoâi Thaân nhaân Ngöôøi giaùm hoä hôïp phaùp Cha meï tröôùc khi nhaän nuoâi Ngöôøi trong ñaïi gia ñình khoâng phaûi laø thaân nhaân Loaïi khaùc (ghi roõ): c. Treû ñaõ soáng ôû nhaø toâi trong (ghi roõ): naêm thaùng. 3. Chi Tieát veà Cô Quan hoaëc Cô Sôû (Chæ traû lôøi neáu quyù vò laø moät Cô Quan hoaëc Cô Sôû, boû caâu soá 2.): a. Teân cô quan hoaëc cô sôû: b. Ñòa chæ: c. Soá ñieän thoaïi: d. Loaïi cô sôû: Cô quan gia ñình taïm nuoâi Cô quan chaêm soùc coäng ñoàng Loaïi khaùc (ghi roõ): e. Treû ñaõ ñöôïc ñöa vaøo cô quan/cô sôû cuûa quyù vò trong (ghi roõ): naêm thaùng, vaø ôû nhaø hieän taïi trong (ghi roõ): naêm thaùng. f. Teân ngöôøi ñieàn ñôn: Chöùc vuï: g. Soá giôø moãi tuaàn ngöôøi ñieàn maãu naøy chaêm soùc treû (ghi roõ): giôø/tuaàn. h. Chi tieát trong maãu naøy goàm (1) keát quaû quan saùt vaø caùc ñeà nghò cuûa ngöôøi ñieàn maãu naøy. (2) keát quaû quan saùt vaø caùc ñeà nghò cuûa moät nhoùm hay toaùn goàm nhöõng ngöôøi sau ñaây (ghi roõ): 4. Tình Traïng Hieän Nay Cuûa Treû veà Y Khoa, Nha Khoa vaø Söùc Khoûe Theå Chaát vaø Caûm Xuùc a. Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. b. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau (ñöøng ghi teân cuûa caùc baùc só):

Trang 1 treân 2 Form Approved for Optional Use Judicial Council of California JV-290 V [Rev. October 1, 2007]

MAÃU THOÂNG TIN CHO NGÖÔØI CHAÊM SOÙC

Welfare and Institutions Code, §§ 366.21(c), (d); 16010(f)(3); Cal. Rules of Court, rule 5.534(m) www.courtinfo.ca.gov

JV-290 V
TEÂN TREÛ:
SOÁ HOÀ SÔ:

5.

Tình Traïng Giaùo Duïc Cuûa Treû a. Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. b. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau (ñöøng ghi teân caùc tröôøng):

6.

Tình Traïng Giaùo Duïc Ñaëc Bieät Cuûa Treû a. Treû laø hoïc sinh giaùo duïc ñaëc bieät. Ngaøy laäp Chöông Trình Giaùo Duïc Caù Nhaân laàn tröôùc (IEP): Treû khoâng phaûi laø hoïc sinh giaùo duïc ñaëc bieät. b. c. Toâi khoâng bieát tình traïng giaùo duïc ñaëc bieät cuûa treû. Tình Traïng Hieän Nay veà Vieäc Treû Thích Nghi vôùi Caùch Sinh Soáng Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. a. b. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau:

7.

8.

Tình Traïng Hieän Nay Cuûa Treû veà Caùc Kyõ Naêng Xaõ Hoäi vaø Quan Heä Baïn Beø a. Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau: b.

9.

Tình Traïng Hieän Nay cuûa Treû veà Caùc Sôû Thích vaø Sinh Hoaït Ñaëc Bieät Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. a. b. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau:

10. Caùc Chi Tieát Höõu Ích Khaùc a. Khoâng coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc. b. Coù chi tieát môùi hoaëc boå tuùc keå töø phieân xöû tröôùc, nhö sau:

11. Ñeà Nghò Giaûi Quyeát (Keát Quaû) a. Toâi khoâng coù ñeà nghò giaûi quyeát (keát quaû). b. Toâi ñeà nghò caùch giaûi quyeát sau ñaây (keát quaû):

12.

Neáu quyù vò caàn theâm choã ñeå traû lôøi baát cöù phaàn naøo trong maãu naøy, xin ñaùnh daáu vaøo oâ naøy vaø keøm theâm giaáy ngoaøi. Soá trang ñính keøm:

Ngaøy:

(GHI TEÂN BAÈNG CAÙCH ÑAÙNH MAÙY HOAËC VIEÁT KIEÅU CHÖÕ IN) JV-290 V [Rev. October 1, 2007]

(CHÖÕ KYÙ CUÛA NGÖÔØI CHAÊM SOÙC HOAËC NHAÂN VIEÂN CUÛA CÔ SÔÛ/CÔ QUAN ÑAÕ ÑIEÀN MAÃU NAØY) Trang 2 treân 2

MAÃU THOÂNG TIN CHO NGÖÔØI CHAÊM SOÙC