Free Creole - Federal

Demand Pou Apwobasyon Lwaye
Pwogram Vawchè pou Chwa Lojman

Depatman Lojman ak Devlopman Iben Lèzetazini Biwo Lojman Piblik e Endyen

No. Apwobasyon OMB : 2577-0169 (ekspirasyon: 09/30/2010)

Tan ki kalkile pou moun responsab la fè yon rapò piblik sou fason enfòmasyon sa yo rasanble, se an mwayèn .08 èdtan (ladan, gen tan pou revizyon enstriksyon, tan pou chache sous done ki egziste yo, rasanble e konsève done ki nesesè yo, epi konplete e revize fason enfòmasyon yo rasanble. Ajans sa a pa dwe reyalize ni patwone yon rasanbleman enfòmasyon, e yon moun pa oblije reponn kesyon lè travay sa a ap fèt, amwens ke pakè enfòmasyon an genyen sou li yon nimewo kontwòl OMB ki plase byen aklè pou moun wè. Fanmi ki elijib yo prezante enfòmasyon sa yo bay Otorite Lojman Piblik la (PHA) lè y ap aplike pou asistans lojman daprè Seksyon 8 Lwa Ameriken sou Lojman ane 1937 la, (42 U.S.C. 1437f). PHA a sèvi ak enfòmasyon yo pou l konnen si fanmi an elijib, si apatman an/kay la elijib, e si kontra-lwaye a satisfè règleman pwogram nan ak tout lwa aplikab yo. Li nesesè pou moun reponn kesyon yo pou yo kapab jwenn benefis nan men Gouvènman Federal la. Enfòmasyon responsab yo mande yo, se pa enfòmasyon ki konfidansyèl.
1. Non Ajans Lojman Piblik la (PHA) 2. Adrès apatman an (No., Ri, No. Apt. Vil, Eta, Zipkòd)

3. Dat lokatè a mande pou lwaye a kòmanse 9.

4

Kantite chanm

5. Ane konstriksyon

6. Pri ki mande pou lwaye

7. Depo sekirite

8. Dat kay la pare pou enspeksyon

Tip Kay/Apatman: Familyal Senp detache Semi-detache Kay Prefabrike Jaden/San Asansè Asansè/Grat-syè

10. Si kay la gen sibvansyon, presize ki tip sibvansyon: Seksyon 202 Kay Seksyon 221 (d)(3)(BMIR) Kredi Taks Seksyon 236 (asire ou pa asire) Seksyon 515 Devlopman Riral

Lòt tip (Dekri Lòt Tip Sibvansyon, san bliye Nenpòt ki Sibvansyon Eta ou Lokal)
11. Nesesite-kay avèk Aparèy Menaje Nan tablo nou pral prezante la a, nesesite-kay ak aparèy menaje ki genyen "O" devan yo, se mèt-kay la ki dwe peye pou yo. Lokatè a dwe peye pou nesesitekay ak aparèy menaje ki genyen "T" devan yo. Mèt-kay la pral genyen pou peye pou tout nesesite-kay ak aparèy menaje li mete nan kay la (ou apatman an), si tablo sa a pa presize ki moun ki pou peye pou yo.
Atik Chofaj Presize ki tip gaz Gaz natirèl Gaz nan boutèy Lwil Elektrik Chabon ou lòt bagay Sa k ofri li Sa k peye pou li

Pou Fè Manje

Gaz natirèl

Gaz nan boutèy

Lwil

Elektrik

Chabon ou lòt bagay

Dlo Cho

Gaz natirèl

Gaz nan boutèy

Lwil

Elektrik

Chabon ou lòt bagay

Lot Elektrisite

Dlo

Egou/Dechè

Ranmasaj Fatra

E kondisyone

Frijidè Microwave

Lòt bagay (presize)

Ansyen vèsyon fòm sa-a pa kapab sèvi ankò. Kreyòl

Paj 1 sou 2

Fòm HUD-52517-Creole (06/2003) ref. Handbook 7420.8

12. Sètifikasyon Pwopriyetè a. a. Règleman pwogam nan mande pou PHA a sètifye ke lajan-lwaye lokatè k ap patisipe nan pwogram Chwa Vawchè pou Lojman an ap peye a, pa plis ke lajan-lwaye moun ki pa resevwa asistans peye pou lòt kay/apatman menm jan. Pwopriyetè ki posede plis pase 4 kay (apatman) dwe ranpli seksyon ki pral vini la a pou l bay enfòmasyon ki pi resan yo sou apatman menm jan li te lwe an dènye nan bilding nan ak moun ki p ap resevwa asistans.
Adrès ak No. Apatman an Dat li lwe Pri Lwaye a

c.

Tcheke youn nan fraz sa yo:

_______ Egzijans konsènan enfòmasyon sou plon ki ta nan penti kay la pa aplikab, paske kay la te bati nan dat premye janvye 1978 ou apre dat sa a _______ Apatman an (kay la), espas komen fanmi an ka pataje ak lòt lokatè, ak sifas deyò ki pentire ki konekte ak apatman an (kay la) ou espas komen yo, pa gen penti ki gen plon, daprè enspeksyon yon espesyalis nan kesyon plon ki resevwa sètifikasyon nan pwogram sètifikasyon Federal la ou yon pwogram Eta ki gen akreditasyon federal. ______ Atache nan dosye sa a yon deklarasyon konplè ki genyen ladan n tout enfòmasyon ou konnen sou penti ki gen plon --ou penti ki petèt poze yon danje konsa-- nan apatman an (kay la), espas komen yo, ou sifas deyò ki pentire yo, san bliye deklarasyon ki di pwopriyetè a remèt fanmi an yon bwochi ki gen ladan n enfòmasyon sou danje plon kapab reprezante. 13. PHA a pa tcheke pou l gen enfòmasyon sou konpòtman fanmi an, ou chache konnen si fanmi an satisfè kondisyon pou l lwe apatman an (kay la). Travay sa a se pwòp responsablite pwopriyetè a. 14. Kontra-lwaye pwopriyetè a prepare a dwe genyen ladan n, mo pou mo, tout dispozisyon ki nan dokiman ajoute sou lojmna HUD la. 15. PHA va fè aranjman pou enspeksyon fèt nan apatman an (kay la) e li va fè pwopriyetè a ak fanmi an konnen si wi ou non apatman an (kay la) pral apwouve.

1.

2.

3.

b. Pwopriyetè a (se petèt tou pwopriyetè prensipal la oubyen yon lòt moun enterese) se pa papa/manman, pitit, grann/granpapa, pitit-pitit, sè ou frè, okenn manm fanmi an, sof si PHA fin pa konprann, si li apwouve lwaye apatman an (kay la) malgre lyen de parante sa a, se yon aranjman rezonab ki ka fè lavi a vin pi fasil pou yon manm fanmi an ki andikape. PHA a dwe mete pwopriyetè a ak fanmi an okouran aranjman sa a.

Ekri ou tape non pwopriyetè a/reprezantan pwopriyetè a:

Ekri ou tape non chèf fanmi an

Siyati

Siyati (chèf fanmi an)

Adrès biznis

Adrès fanmi an (No. kay, Ri, No. Apatman, Vil, Eta ak Zipkòd)

Nimewo telefòn

Dat (m/j/ane)

Nimewo telefòn r

Dat (m/j/ane)

Dokiman sa a se tradiksyon yon dokiman legal HUD pibliye. HUD mete tradiksyon sa a a la dispozisyon ou kòm yon senp mwayen konvenab pou ede w konprann dwa w ak obligasyon w. Vèsyon dokiman sa a ki nan lang angle, se sèl dokiman ki ofisyèl, legal e ki gen valè. Dokiman tradui sa a se pa yon dokiman ofisyèl.

Ansyen vèsyon fòm sa-a pa kapab sèvi ankò. Kreyòl

Paj 2 sou 2

Fòm HUD-52517-Creole (06/2003) ref. Handbook 7420.8