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Secretaría de la Corte del Condado de Dane DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN FINANCIERA
Esta solicitud deberá ser llenada por completo ­ FAVOR USAR LETRA DE MOLDE. Ud. tiene diez (10) días después de la condena para tramitar esta solicitud. Después de los 10 días puede que se le exiga un enganche. Hay un recargo de $15 para establecer y tramitar un plan de pagos a plazo. Se tiene que pagar el recargo en el momento de pedir el plan de pagos.

ENTREGUE ESTE FORMULARIO CON $___________________ DE RECARGO PARA EL PLAN DE PAGOS Y $___________________ DE ENGANCHE A MAS TARDAR:________________________________
NÚMERO DE CASO: FECHA

NÚMERO DE TRIBUNAL O JUEZ

FECHA DE LA CONDENA

NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDOS

LO/LA CONOCEN POR ALGUN OTRO NOMBRE: POR QUE OTRO(S) NOMBRE(S) LO/LA CONOCEN?

FECHA DE NACIMIENTO

! SI

! NO
NO. DE SEGURO SOCIAL (La divulgación del número de seguro social es voluntaria. Si sea divulgado se puede usar para fines de colección.)

NO. DE LICENCIA DE CONDUCIR

NÚMERO Y CALLE DE DOMICILIO

CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL

TELÉFONO

NOMBRE DEL EMPLEADOR/NEGOCIO

TELÉFONO

DIRECCIÓN DEL TRABAJO, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

OCUPACIÓN

CANTIDAD DE HORAS QUE TRABAJA POR SEMANA ESTADO CIVIL

¿CUÁNTO GANA POR HORA?

CANTIDAD DE DEPENDIENTES LEGALES (HIJOS)

SU CONYUGE O PAREJA TRABAJA?

!CASADO !SOLTERO !SEPARADO
LUGAR DE EMPLEO DEL CONYUGE O PAREJA

! SI ! SI ! NO

! NO

ACTUALMENTE TIENE UD. UN PLAN DE PAGOS CON LA CORTE?

1. TOTAL DE INGRESOS NETOS MENSUALES DE TODAS FUENTES (Incluya los ingresos del conyuge o pareja) ............................................................... $______________ GASTOS PERMITIDOS POR MES: A. VIVIENDA (Renta/Hipoteca) ............................................. + $______________ B. OTROS PAGOS ORDENADOS POR LA CORTE ............. + $______________ (Explique:_______________________________________________________) C. COMIDA ................................................................................. $______________ 2. TOTAL DE GASTOS PERMITIDOS (Sume las líneas A,B,C&D) ... ($___________ ___) 3. TOTAL DE INGRESOS NETOS MENSUALES (Reste la línea 2 de la línea 1) ....... $______________ 4. CANTIDAD QUE UD. CREE QUE PODRÁ PAGAR POR MES .............................. $______________
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