Labor and Industries Claims Administration PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291
SOLICITUD DE CAMBIO DE DOMICILIO PARA RECLAMOS DEL FONDO ESTATAL
Número del Reclamo:
NOMBRE
Fecha del cambio de dirección: Dirección del nuevo domicilio:
Ciudad
Estado
Código Postal
¿Es su DIRECCIÓN POSTAL igual que la de arriba?
Sí
No
Nueva dirección para recibir correspondencia (si es diferente a la dirección de domicilio):
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono, incluyendo el código de area: Firma Fecha de hoy
POR FAVOR NOTE que usted debe notificarle inmediatamente a Labor e Industrias su nueva dirección para prevenir el retraso de sus beneficios. Usted también puede actualizar su dirección en línea en el Centro de Información de Reclamos y Cuentas, Claim and Account Center . Envíela a: Claims Administration Department of Labor and Industries P.O. Box 44291 Olympia, WA 98504-4291 Fax: Notifíquele a su gerente de reclamo antes de enviar el fax. Utilice cualquiera de los siguientes números: · 360-902-4565
· ·
360-902-4566 360-902-4567
Llame a 1-800-547-8367 o a su Gerente de Reclamo si usted tiene preguntas.
F242-388-999 state fund claims address change spanish 01-2008
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