Free 43041.FH11 - Indiana

AVISO DE INCUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS DE IMPACT (EMPLEO Y CAPACITACIÓN)
Formulario del Estado State Form 43041 (R4 / 1-08) / IMP 2210S

Fecha (mes, día, año) Número del Seguro Social

Número del caso

Reset Form
DE:

PARA:

Nuestros registros indican que usted no cumplió con un requisito de IMPACT (Empleo y Capacitación). El requisito era:

el

,

en

o

para el mes de,

,

Si usted considera que hubo una causa justa por la que no cumplió con este requisito, comuníquese con su Administrador del Caso IMPACT (IMPACT Case Manager, en inglés) lo antes posible. Puede hacerlo completando la parte inferior de este aviso y devolviéndolo en su totalidad a nuestra oficina o llamando al Administrador del Caso IMPACT cuyo número telefóno aparece abajo. El trabajador Administrador del Caso IMPACT deberá ser avisado verbalmente o por escrito ante del . Si usted no se comunica con nosotros a tiempo y/o si la razón que nos comunicó no reúne los requisitos de una causa justifcada, su grupo de asistencia podría perder la Ayuda Temporaria para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families (TANF)), Medicaid y/o los beneficios de los Cupones para Alimentos como se indica abajo: OBLIGACIÓN PARA TANF IMPACT El incumplimiento con los requisitos de IMPACT sin una causa justificada resultará en la pérdida de los beneficios de Medicaid para el miembro que no cumplió y todo el grupo de asistencia perderá los beneficios TANF. Si usted desea reunir el requisito ahora, comuníquese con su Administrador del Caso IMPACT llamando al número abajo indicado. OBLIGACIÓN DE CUPONES PARA ALIMENTOS PARA LA PERSONA QUE SE REGISTRA PARA TRABAJAR/REFERIDA A TANF IMPACT El incumplimiento con los requisitos de IMPACT sin una causa justificada podría resultar en la pérdida los beneficios de Cupones para Alimentos para el miembro que no cumplió durante los periódos de sanction (penalidad) abajo descritos: a. La primera vez que no se reúne un requisito, el período de sanctión es de 2 meses o hasta que el incumplimiento pare, cualesquiera sea el más largo. b. La segunda vez que no se reúne un requisito, el período se sanctión es de 6 meses o hasta que el incumplimiento pare, cualesquiera sea el más largo. c. La tecera vez que no se reúne un requisito, el período de sanctión es de 36 meses o hasta que el incumplimiento pare. cualesquiera sea el más largo. Usted podrá evitar la pérdida de los beneficios de Cupones para Alimentos si se reúnen los requisitos de IMPACT antes del Si usted desea reunir el reguisito ahora, comuníquese con su Administrador del Caso IMPACT llamando al teléfono abajo indicado.
Firma del Administrador del Caso para Familia IMPACT Fecha de la firma (mes, día, año) Número de teléfono

.

No cumplí con el requisito de IMPACT (Empleo y Capacitación) porque:

Firma del Cliente de IMPACT

Fecha de la firma (mes, día, año)

DISTRIBUCIÓN: Blanco - Cliente; Amarillo - Archivo del caso