STATE OR WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-16106S (07/08)
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DECLARACIÓN JURADA DE PÉRDIDA DE INGRESOS O COSTOS RELACIONADOS CON UN DESASTRE
Usted debe llenar este formulario si actualmente recibe beneficios de FoodShare y solicita un beneficio complementario a través del Disaster FoodShare Program. Nombre del participante (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre)
Número de caso
Certifico bajo pena de perjurio que mi familia sufrió pérdida de ingresos o incurrió en gastos relacionados con el desastre como consecuencia de la inundación que tuvo lugar en mi condado de residencia durante el período del al .
FIRMA del participante
Fecha de la firma
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