Free DWC MPN form - Spanish - California

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Solicitud de Revisión Médica Independiente (Division of Workers' Compensation ­ 8 CCR §9768.10 Mandatory Form) Sección para el empleado: El empleado debe llenar esta sección y enviar el formulario al Director Administrativo Dirección Postal: Dept. of Industrial Relations, Division of Workers' Compensation, P.O. Box 71010, Oakland, CA 94612-7110 _____________________________________ Nombre del Empleado(a) _____________________________________ Nombre del Abogado del Empleado(a) (si corresponde) ________________________________ Número de teléfono/Fax del Empleado ________________________________ Número de teléfono/fax del Abogado ______________________________________ Dirección del Empleado(a) ______________________________________ Dirección del Abogado

Conforme al artículo 4616.4 del Código Laboral, solicito que el Director Administrativo fije una Revisión Médica Independiente a partir de 30 días de recibir de esta solicitud Marque una: Solicitud de examen en persona Solicitud de únicamente de revisión del expediente medico (sin examen en persona)

¿Se necesita intérprete para el examen? ______ Si la respuesta es afirmativa, idioma: __________________________________________ Describa diagnóstico y parte del cuerpo afectada: ________________________________________________________________________ Razón para solicitar la Revisión Médica Independiente: Le agradeceremos que explique si la disputa implica el diagnóstico, tratamiento o alguna prueba (adjuntar páginas adicionales o materiales adicionales, tal como informes médicos, si es necesario): ________________________________________________________________________________________________________________ Seleccione una especialidad alternativa, aparte de la especialidad del medico que le está tratando actualmente, si es que la hay, de la lista de la hoja de instrucciones para este formulario: ______________________________________________________________________________ Autorización: El suscrito(a) _________________________(empleado lesionado o persona autorizada conforme a las leyes para actuar en nombre del trabajador lesionado), por medio de la presente autoriza que se libere la información médica pertinente al Médico Revisor Independiente _____________________________________________ ___________________________ Firma del trabajador lesionado o persona autorizada Fecha ___________________________________________________________________________________________________________________ Sección sobre contactos de la Red de Proveedores Médicos: El contacto del MPN debe llenar esta sección y enviar el formulario al empleado. _________________________________________ Empleado __________________________________________ Asegurador __________________________________________ Red de Proveedores Médicos __________________________________________ Médico que lo está Atendiendo __________________________________________ Médico de la Segunda Opinión y Especialidad __________________________________________________ Empleador __________________________________________________ Número del Reclamo __________________________________________________ Fecha de la Lesión _________________ Especialidad ______________________________________ Dirección

__________________________________________________________ Médico de la Tercera Opinión y Especialidad

Seleccione una especialidad alternativa, aparte de la especialidad del médico que le está atendiendo, si la hay, de la lista al reverse de este formulario: _____________________________________________________________________________________________________ Declaro bajo pena de perjurio que le envié una copia de la Solicitud de IMR al empleado anteriormente mencionado, el: _____________________________ _____________________________ _________________________________________________ Fecha Firma Número de teléfono/fax y correo electrónico del Contacto MPN ____________________________ _ _______________________________________________________________________________ Nombre del contacto MPN Dirección

DWC Form 9768.10_Span May 2007

Instrucciones para solicitar el Formulario para la Revisión Médica Independiente Instrucciones para el contacto de la MPN: Para seleccionar un medico que emita una tercera opinión, usted debe notificar al empleado cubierto sobre el proceso de Revisión Médica Independiente y proporcionar a dicho empleado el formulario de "Solicitud de Revisión Médica Independiente". Usted debe llenar la "Sección sobre contactos de la Red de Proveedores Médicos" del formulario. Luego debe enviarle el formulario al empleado, quien llenará la sección superior y la enviará a la División de Compensación de Trabajadores (DWC). La DWC le enviará una notificación por escrito, indicando el nombre y la información del Revisor Médico Independiente. Usted debe enviar los informes médicos pertinentes del empleado, tal como se define en el Articulo 9768.1(a)(11) al del Revisor Médico Independiente. También se le deben enviar al empleado copias de los informes médicos. Instrucciones para el empleado lesionado: Le estamos enviando esta solicitud ya que usted ha solicitado una tercera opinión que se ocupe de su desacuerdo respecto al diagnóstico del medico que lo está atendiendo, las pruebas o el tratamiento médico que se le han sugerido. Antes de llenar este formulario sírvase esperar a leer el informe del doctor que va a emitir una tercera opinión. Si el informe resuelve el desacuerdo, entonces no necesitará llenarlo. Si todavía estuviera en desacuerdo con el médico que lo está atendiendo, entonces puede solicitar una Revisión Médica Independiente, utilizando este formulario, el cual debe llenar y enviar a: Dept. of Industrial Relations Division of Workers' Compensation P.O. Box 71010 Oakland, CA 94612-7110 La Revisión Médica Independiente lo lleva a cabo un médico que no trabaja directamente con su doctor. Usted puede tener una consulta y ser examinado por ese doctor o puede elegir que el doctor revise su expediente médico. En el formulario debe indicar si desea que el doctor lo examine (una consulta en persona) o si sólo quiere que el doctor revise sus expedientes médicos. De ser posible, la especialidad del doctor debe ser la misma que la del médico que lo está atendiendo. No todas las clases de doctores pueden ser Revisores Médicos Independientes. Usted puede elegir otra clase de médico en caso de que la especialidad de su doctor no se encontrara disponible. Para elegir, revise la lista de especialistas que se presentan más abajo y elija una de las especialidades. Indique en el formulario la especialidad que eligió. La División de Compensación de Trabajadores le enviará el nombre y la información que necesita para comunicarse con el Médico Revisor Independiente. Cuando reciba el nombre del Médico Revisor Independiente debe pedir una cita dentro de los siguientes 60 días. El Médico Revisor Independiente debe darle una cita dentro de los siguientes 30 días. Si usted no hace la cita con el Médico Revisor Independiente dentro de los siguientes 60 días, no se le permitirá obtener una revisión médica independiente en relación con este desacuerdo. Si decide retirar su solicitud para obtener la Revisión Médica Independiente después de haberla presentado, debe hacerlo por escrito mediante cartas dirigidas a la persona a cargo en la MPN y al Director Administrativo. MAI MRS MEM MPM CÓDIGOS DE LAS ESPECIALIDADES Alergias e Inmunología Cirugía de Colon & Rectal Medicina de Emergencia Medicina General Preventiva MAA MDE MFP MHD Anestesiología Dermatología Sistema de Atención Médica de la Familia Manos--Cirugía Ortopédica, Cirugía Plástica, Cirugía General MMV Medicina Interna--Enfermedades Cardiovasculares MMG Medicina Interna - Gastroenterología MMI MMN MMR MNS MOG MOP MTO MHA MPR MPD MSY MTS MUU Medicina Interna ­ Enfermedades Infecciosas Medicina Interna - Nefrología Medicina Interna ­ Reumatología Cirugía Neurológica Obstetricia y Ginecología Oftalmología Otolaringología Patología Medicina Física y Rehabilitación Psiquiatría Cirugía Cirugía Torácica Urología

MMM Medicina Interna MME Medicina Interna--Diabetes, Endocrinóloga y Metabolismo MMH Medicina Interna ­ Hematológica MMO Medicina Interna ­ Oncología Médica MMP Medicina Interna ­ Enfermedades Pulmonares MPN Neurología MNM Medicina Nuclear MPO Medicina Ocupacional MOS Cirugía Ortopédica MAP Control de Dolor--Psiquiatría y Neurología, Medicina Física y Rehabilitación, Anestesiología MEP Pediatría MPS Cirugía Plástica MRD Radiología MSG Cirugía--Enfermedades Vasculares en General MTX Toxicología--Medicina Preventiva, Pediatría, Emergencia POD Podiatría
DWC Form 9768.10_Span May 2007s