Free APPLICATION FOR ABSENTEE BALLOT BY MAIL ONLY ... - Indiana


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Pages: 2
Date: October 18, 2007
File Format: PDF
State: Indiana
Category: Government
Author: Valued Gateway Client
Word Count: 2,848 Words, 16,622 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.state.in.us/icpr/webfile/formsdiv/53368.pdf

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Formulario Estatal 53368 (R / 10-07)

SOLICITUD DE VOTO EN AUSENCIA POR CORREO SOLAMENTE Para las Elecciones del día ______/_______/________
Comisión Electoral de Indiana (IC 3-11-4-2; 3-11-4-5.1; 3-11-10-24)

(ABS-2)

Reset Form

INSTRUCCIONES: Complete y entregue esta solicitud, de forma tal que sea recibida por la junta electoral de su condado al menos 8 días antes de las elecciones. NOTA: Ciertos votantes que se han registrado por correo deben proporcionar una identificación personal adicional antes de emitir un voto en ausencia por correo. Contáctese con la oficina de registro de votantes de su condado para obtener información, si considera que puede estar sujeto a este requerimiento.

Para la junta electoral del condado:
Nombre (usar letra de imprenta)
INFORMACIÓN ACERCA DEL SOLICITANTE DE UN VOTO EN AUSENCIA Número de Identificación del Votante (número de licencia de conducir O, si el Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
votante no posee una licencia de conducir, proporcionar los últimos 4 dígitos del número de seguridad social) (opcional)

Domicilio de Inscripción (calle y número)

______/______/______ Ciudad/ Pueblo, Estado, Código Postal

Número de Teléfono (Durante el Día) ( )

DOMICILIO POSTAL DE LA PERSONA QUE DESEA EMITIR UN VOTO EN AUSENCIA (Por favor, envíenme la boleta para emitir mi voto en ausencia a esta dirección, si es diferente del domicilio de inscripción)

Domicilio Postal (calle y número)

Ciudad/ Pueblo, Estado, Código Postal
DEMOCRATICO REPUBLICANO O Sólo Junta Escolar Y/ O Sólo Consulta Popular

Si esta solicitud es para una ELECCIÓN PRIMARIA, seleccione la boleta del partido político que desea:

RAZÓN PARA VOTO EN AUSENCIA POR CORREO Es muy posible, debido a razones específicas y razonables, que esté ausente del condado en el día de elecciones durante las 12 horas completas en las que las urnas están abiertas.
Estaré confinado en mi residencia, una institución para el cuidado de la salud, o en un hospital, debido a una enfermedad o heridas, durante las 12 horas completas en las que las urnas están abiertas. Soy un votante de por lo menos 65 años de edad. Debo cumplir con obligaciones de elecciones oficiales fuera de mi precinto electoral. Debo trabajar en mi lugar habitual de trabajo durante las 12 horas completas en las que las urnas están abiertas. No puedo emitir mi voto en las urnas en persona debido a que debo cumplir con normas religiosas o respetar un día festivo religioso durante las 12 horas completas en las que las urnas están abiertas. Soy un votante elegible para emitir un voto conforme a los procedimientos "de seguridad" establecidos en IC 3-10-11 o 3-10-12. Soy un participante de un programa de confidencialidad de domicilio administrado por el Procurador General de Indiana conforme a IC 5-26.5-1-6.

Estaré cuidando a una persona confinada en una residencia privada debido a una enfermedad o heridas, durante las 12 horas completas en las que las urnas están abiertas. Son un votante con discapacidades. NOTA: Si no puede marcar la boleta o firmar el sobre de seguridad de
la boleta, debe contactarse con la junta electoral del condado para que procese su solicitud..

NOTA: Si desea emitir su voto en ausencia ante un comité de viajes o en persona en la oficina del secretario del condado, o si desea que la persona a la que le ha otorgado un poder presente la solicitud por usted, contáctese con la junta electoral de su condado.

Juro o afirmo, bajo pena de perjurio, que toda la información consignada en esta solicitud es verdadera, según mi conocimiento y creencia. EL perjurio es un delito sujeto a una pena de prisión de hasta 3 años, una multa de hasta $10,000 o ambas.

Firma del votante (o la persona designada por la junta electoral para firmar por un votante con discapacidades)

Fecha de firma (mes, día, año) _____________/_____________/_____________
Número de Teléfono (Por la Noche) ( )
Ciudad/ Pueblo, Estado, Código Postal

INFORMACIÓN ACERCA DE LA PERSONA QUE PRESTA ASISTENCIA A UN SOLICITANTE DE UN VOTO EN AUSENCIA

Nombre (usar letra de imprenta)
Domicilio de Inscripción (calle y número)

Fecha en la que se Prestó Asistencia al Solicitante
Ciudad/ Pueblo, Estado, Código Postal

_______/_________/_________

Domicilio postal (si es diferente al domicilio de residencia)

Número de Teléfono (Durante el Día) ( )

Juro o afirmo, bajo pena de perjurio, que no tengo conocimiento o razón para creer que la persona que está presentando la solicitud: (1) no es elegible para votar o emitir un voto en ausencia; o (2) no completó adecuadamente y firmó la solicitud.

Firma de la Persona que prestó Asistencia al Votante con la Solicitud

Fecha de firma (mes, día, año)

_________/___________/___________

SOLO PARA USO DE LA OFICINA
Fecha / / Precinto: ¿El solicitante debe presentar documentación adicional de identificación en la oficina de inscripción de votantes del condado pero aún no lo ha realizado? Sí No

Oficinas del Condado de Indiana
Complete y firme esta solicitud de voto en ausencia, y envíela al condado en el cual está inscripto para votar o a la División Electoral de Indiana.
ADAMS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Adams P.O. Box 189 Decatur, IN 46733 ­ 0189 (260) 724-5505 ALLEN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Allen 606 South Calhoun St. Fort Wayne, IN 46802 (260) 449-7329 BARTHOLOMEW Secretario del Trib. de Circuito del Condado Bartholomew P.O. Box 924 Columbus, IN 47202 - 0924 (812) 379-5363 BENTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Benton 706 E. 5th Street Suite 37 Fowler, IN 47944 - 1556 (765) 884-0930 BLACKFORD Secretario del Trib. de Circuito del Condado Blackford 110 W. Washington St. Hartford City, IN 47348 - 2298 (765) 348-1130 BOONE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Boone Sala 212, Courthouse Square Lebanon, IN 46052 - 2100 (765) 482-3510 BROWN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Brown P.O. Box 85 Nashville, IN 47448 - 0085 (812) 988-5512 CARROLL Secretario del Trib. de Circuito del Condado Carroll 101 W. Main St. Delphi, IN 47348-1566 (765) 564-4485 CASS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Cass 200 Court Park, Sala 103 Logansport, IN 46947 - 3192 (574) 753-7740 CLARK Secretario del Trib. de Circuito del Condado Clark City-County Bldg., Sala 137 500 E. Court Avenue Jeffersonville, IN 47130 - 4090 (812) 285-6329 CLAY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Clay 609 E. National Ave., Rm 213 Brazil, IN 47834 (812) 448-9024 CLINTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Clinton 265 Courthouse Square Frankfort, IN 46041 - 1993 (765) 659-6335 CRAWFORD Secretario del Trib. de Circuito del Condado Crawford P.O. Box 375 316 Court St. English, IN 47118 - 0375 (812) 338-2565 DAVIESS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Daviess 200 E. Walnut Street P.O. Box 739 Washington, IN 47501 - 0739 (812) 254-8669 DEARBORN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Dearborn 215 W. High Street Lawrenceburg, IN 47025 - 1909 (812) 537-8867 DECATUR Secretario del Trib. de Circuito del Condado Decatur 150 Courthouse Square Suite 244 Greensburg, IN 47240 - 2080 (812) 663-8223 DEKALB Secretario del Trib. de Circuito del Condado Dekalb P.O. Box 230 100 S. Main Street Auburn, IN 46706 - 0230 (260) 927-4725 DELAWARE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Delaware 100 West Main Street Muncie, IN 47305 (765) 747- 7726 DUBOIS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Dubois One Courthouse Square, Sala 104 Jasper, IN 47546 - 3058 (812) 481-7037 ELKHART Secretario del Trib. de Circuito del Condado Elkhart 101 North Main Street, Rm 204 Goshen, IN 46526 (574) 535-6430 FAYETTE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Fayette P.O. Box 607 Connersville, IN 47331 - 0607 (765) 825-1813 FLOYD Secretario del Trib. de Circuito del Condado Floyd 311 W. 1st St. Rm. 235 P.O. Box 1056 New Albany, IN 47150 (812) 948-5415 FOUNTAIN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Fountain P.O. Box 183 Covington, IN 47932 (765) 793-2192 FRANKLIN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Franklin 459 Main Street Brookville, IN 47012 - 1486 (765) 647-5111 FULTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Fulton P.O. Box 254 Rochester, IN 46975 (574) 223-4824 GIBSON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Gibson P.O. Box 630 Princeton, IN 47670 - 0630 (812) 385-2541 GRANT Secretario del Trib. de Circuito del Condado Grant Courthouse th 101 E. 4 Street Marion, IN 46952 (765) 668-8121 GREENE Greene Secretario del Trib. de Circuito del Condado P.O. Box 229 Bloomfield, IN 47424 - 0229 (812) 384-8532 HAMILTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Hamilton 1 Hamilton County Square Suite 106 Noblesville, IN 46060 - 2230 (317) 776-8476 HANCOCK Secretario del Trib. de Circuito del Condado Hancock 9 East Main Street Sala 201 Greenfield, IN 46140 (317) 477-1109 HARRISON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Harrison Courthouse, Sala 203 300 North Capitol Avenue Corydon, IN 47112 - 1155 (812) 738-4289 HENDRICKS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Hendricks P.O. Box 599 Danville, IN 46122 - 0599 (317) 745-9231 HENRY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Henry P.O. Box B New Castle, IN 47362 - 1044 (765) 529-6401 HOWARD Secretario del Trib. de Circuito del Condado Howard 104 North Buckeye Street, Sala 114 P.O. Box 9004 Kokomo, IN 46904 (765) 456-2204 HUNTINGTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado de Huntington P.O. Box 228 201 North Jefferson Street, Rm 201 Huntington, IN 46750 (260) 358-4819 JACKSON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Jackson 111 South Main Street P.O. Box 122 Brownstown, IN 47220 - 0122 (812) 358-6117 JASPER Secretario del Trib. de Circuito del Condado Jasper 115 West Washington St., Suite 204 Rensselaer, IN 47978 (219) 866-4927 JAY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Jay 120 Court Street Portland, IN 47371 ­ 2195 (260) 726-6915 JEFFERSON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Jefferson Courthouse, Sala 203 300 East Main Street Madison, IN 47250 - 3594 (812) 265-8924 JENNINGS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Jennings P.O. Box 385 Vernon, IN 47282 - 0385 (812) 352-3070 JOHNSON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Johnson P.O. Box 368 Franklin, IN 46131 - 0451 (317) 736-3708 KNOX Secretario del Trib. de Circuito del Condado Knox 101 North 7th Street Vincennes, IN 47591 - 2022 (812) 885-2521 KOSCIUSKO Secretario del Trib. de Circuito del Condado Kosciusko 121 North Lake Street Warsaw, IN 46580 - 2788 (574) 372-2334 LAGRANGE LaGrange Secretario del Trib. de Circuito del Condado 105 North Detroit Street LaGrange, IN 46761 - 1801 (260) 499-6371 LAKE Junta de Inscripción de Votantes del Condado Lake 2293 North Main Street, Suite 16 Crown Point, IN 46307 (219) 755-3795 LAPORTE Secretario del Trib. de Circuito del Condado LaPorte 813 Lincolnway, Suite 105 LaPorte, IN 46350 - 3492 (219) 326-6808 ext. 465 LAWRENCE Secretario del Trib. de Circuito del Condado de Lawrence th 916 15 St. Sala 31 Bedford, IN 47421 - 3800 (812) 275-4145 MADISON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Madison th 16 East 9 Street, Suite 213 Anderson, IN 46016 (765) 641-9457 MARION Secretario del Trib. de Circuito del Condado Marion 200 East Washington, W122 Indianapolis, IN 46204 (317) 327-5100 MARSHALL Secretario del Trib. de Circuito del Condado Marshall 211 West Madison Street Plymouth, IN 46563 - 1762 (574) 935-8701 MARTIN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Martin 111 Main St. P.O. Box 120 Shoals, IN 47581 (812) 247-3651 MIAMI Secretario del Trib. de Circuito del Condado Miami P.O. Box 184 Peru, IN 46970 - 0184 (765) 472-3901 ext. 256 MONROE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Monroe P.O. Box 547 Bloomington, IN 47402 (812) 349-2600 MONTGOMERY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Montgomery P.O. Box 768 Crawfordsville, IN 47933 - 0768 (765) 364-6434 MORGAN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Morgan P.O. Box 1556 Martinsville, IN 46151 - 1556 (765) 342-1026 NEWTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Newton P.O. Box 49 Kentland, IN 47951 - 0049 (219) 474-6081 NOBLE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Noble 101 North Orange Street Albion, IN 46701 ­ 1092 (260) 636-2736 OHIO Secretario del Trib. de Circuito del Condado Ohio P.O. Box 185 Rising Sun, IN 47040 - 0185 (812) 438-2610 ORANGE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Orange 1 Court Street Orange County Courthouse Paoli, IN 47454 - 9632 (812) 723-2649 OWEN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Owen P.O. Box 146 Spencer, IN 47460 - 0146 (812) 829-5015 PARKE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Parke 116 West High Street Sala 204 Rockville, IN 47872 - 1781 (765) 569-5132 PERRY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Perry 2219 Payne Street Tell City, IN 47586 - 2832 (812) 547-3741 PIKE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Pike P.O. Box 125 Petersburg, IN 47567 (812) 354-6025 PORTER Secretario del Trib. de Circuito del Condado Porter 16 E. Lincolnway, Rm 209 Valparaiso, IN 46383 (219) 465-3450 POSEY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Posey P.O. Box 606 Mt. Vernon, IN 47620 - 0606 (812) 838-1306 PULASKI Secretario del Trib. de Circuito del Condado Pulaski 112 East Main Sala 230 Winamac, IN 46966 - 1394 (574) 946-6038 PUTNAM Putnam Secretario del Trib. de Circuito del Condado P.O. Box 546 Greencastle, IN 46135 - 0546 (765) 653-2648 RANDOLPH Secretario del Trib. de Circuito del Condado Randolph P.O. Box 230 Winchester, IN 47394 - 0230 (765) 584-4214 RIPLEY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Ripley P.O. Box 177 115 N. Main Street Versailles, IN 47042 (812) 689-6115 RUSH Secretario del Trib. de Circuito del Condado Rush 101 East 1st Street P.O. Box 429 Rushville, IN 46173 - 0429 (765) 932-2086 ST. JOSEPH Secretario del Trib. de Circuito del Condado St. Joseph 101 South Main Street South Bend, IN 46614 (574) 235-9635 SCOTT Secretario del Trib. de Circuito del Condado Scott 1 East McClain Avenue, Suite 120 Scottsburg, IN 47170 - 1885 (812) 752-8420 SHELBY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Shelby 407 S. Harrison St., Ste 111 Shelbyville, IN 46176 (317) 392-6320 SPENCER Secretario del Trib. de Circuito del Condado Spencer P.O. Box 12 200 Main Street Rockport, IN 47635 - 0012 (812) 649-6029 STARKE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Starke P.O. Box 395 Knox, IN 46534 (574) 772-9128 STEUBEN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Steuben 55 South Public Square Angola, IN 46703 ­ 1945 (260) 668-1000 ext. 2230 SULLIVAN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Sullivan P.O. Box 370 Sullivan, IN 47882 - 0370 (812) 268-4657 SWITZERLAND Secretario del Trib. de Circuito del Condado Switzerland Courthouse 212 West Main Vevay, IN 47043 - 1180 (812) 427-3175 TIPPECANOE Junta de las Elecciones del Condado Tippecanoe P.O. Box 619 Lafayette, IN 47901 (765) 423-9220 TIPTON Secretario del Trib. de Circuito del Condado Tipton 101 East Jefferson Tipton, IN 46072 - 1901 (765) 675-2795 UNION Secretario del Trib. de Circuito del Condado Union 26 West Union Street Liberty, IN 47353 - 1396 (765) 458-6121 VANDERBURGH Secretario del Trib. de Circuito del Condado Vanderburgh P.O. Box 3356 Evansville, IN 47732-3356 (812) 435 - 5160 VERMILLION Secretario del Trib. de Circuito del Condado Vermillion P.O. Box 10 Newport, IN 47966 - 0008 (765) 492-3500 VIGO Secretario del Trib. de Circuito del Condado Vigo P.O. Box 8449 Terre Haute, IN 47808 (812) 462-3214 WABASH Secretario del Trib. de Circuito del Condado Wabash 69 West Hill Street Wabash, IN 46992 (260) 563-0661 ext. 230 WARREN Secretario del Trib. de Circuito del Condado Warren 125 North Monroe Street Suite 11 Williamsport, IN 47993 - 1198 (765) 762-3510 WARRICK Secretario del Trib. de Circuito del Condado Warrick 1 County Square Suite 200 Boonville, IN 47601 - 1594 (812) 897-6163 WASHINGTON ecretario del Trib. de Circuito del Condado Washington 99 Public Square, Ste 102 Salem, IN 47167 (812) 883-5748 WAYNE Secretario del Trib. de Circuito del Condado Wayne 301 E. Main Street Richmond, IN 47374 (765) 973-9224 WELLS Secretario del Trib. de Circuito del Condado Wells 102 West Market Street Suite 201 Bluffton, IN 46714 - 2091 (260) 824-6482 WHITE Secretario del Trib. de Circuito del Condado White P.O. Box 350 Monticello, IN 47960 - 0350 (574) 583-1530 WHITLEY Secretario del Trib. de Circuito del Condado Whitley 101 West Van Buren Street Columbia City, IN 46725 - 2087 (260) 248-3102 DIVISIÓN ELECTORAL DE INDIANA 302 West Washington St., RM E204 Indianapolis, IN 46204 (800) 622-4941