DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care F-20818S (Rev. 08/2008)
STATE OF WISCONSIN El completar de este formulario es obligatorio. per s. 49.77, Wis. Stats.
CERTIFICACION PARA SSI-E GASTO EXCEPCIONAL SUPLEMENTAL
Certification for SSI-E Exceptional Expense Supplement La información de identificación personal reunida en este formulario es confidencial y será usada sólo para determinar la elegibilidad para servicios y para propósitos de identificación.
2. Tipo Residencial Natural (NR) Cuidado Substituto (SC)
1. To: State of Wisconsin Department of Health Services P.O. Box 6680 Madison, WI 53716-0680
3. Acción Empieza Termina (decertificación-responda a la pregunta 12)
4. SSI-E Fecha Vigente _____/_____/___________
mes día año completo
5. Nombre Solicitante (Apellido, Nombre, Inicial) 7. Dirección del Solicitante 8. Fecha de Nacimiento ____/____/_________
mes día año completo
6. SNN 9. Teléfono
12. Si TERMINADO, Razón de la Decertificación 10. Condado de Residencia 11. Edad/Grupo de Discapacidad Adulto Mayor (65+) Físicamente Discapacitado Enfermedad de Alzheimer / otra demencia Discapacidades de Desarrollo Salud Mental AODA
Fecha en que terminó
Institucionalizado por más de 90 días Arreglos de vivienda no califican más Ya no recibe o necesita la cantidad o el tipo de servicios para los que calificaba Muerte Se mudó fuera del estado Financieramente no elegible (para los eligibles antes de 1996) Cambió condado de responsabilidad Otro-Especifique:
CERTIFICO, que esta información es correcta y la acción es conforme con sec. 49.77, Wis. Stats. Re: Federal Reg 20 CFR 416. 13. Nombre del Trabajador(a) 16. FIRMA Director de la Agencia o Encargado 18. Nombre de la Agencia y Dirección 14. Fecha en la que completó el formulario 15. Telefóno del Trabajador(a)
17. Nombre Representante del Beneficiario (si hay) 19. Dirección del Representante del Beneficiario 20. Fecha de Aprobación
21. Certificación sobre Arreglos de Vivienda Casa de Acogida para Niños (Foster Home) Casa en Grupo para Niños (Group Home) Casa Familiar para Adultos Autorizada o Certificada CBRF (8 camas o menos) CBRF (9-20 camas) CBRF de más de 20 camas y es apartamento certificado independiente o con desacuerdo (variance) aprobado "Grandfathered" CBRF 20 o más camas (Nombre) La persona tiene su propia casa o apartamento Casa/Apartamento de otra persona Otro: Especifique
Entiendo que firmar este formulario significa que yo estoy solicitando el SSI-E Exceptional Expense Supplement.
FIRMA - Solicitante/Representante
Fecha de la Solicitud
Si hay un representante, relación con el Solicitante
Two Copies:
State of Wisconsin DHS P. O. Box 6680 Madison, WI 53716-0680
One Copy: Applicant
One Copy: Agency Case Record
F-20818S (Rev. 08/2008)
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ACTION TAKEN SSI-E CERTIFICATION
I have processed this certification. I have not processed this certification. Reason(s)
SIGNATURE State SSI Unit Worker
Date Signed