Free JV-290 S Caregiver Information Form (Spanish) - California

JV-290 S
CORTE SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE
DIRECCIÓN: DIRECCIÓN POSTAL: CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL: NOMBRE DE LA DIVISIÓN: SÓLO PARA USO DE LA CORTE

Sólo para información Sólo para información No entregue a la corte
NÚMERO DE CASO:

NOMBRE DEL NIÑO: FECHA Y HORA DE LA AUDIENCIA:

FORMULARIO DE INFORMACIÓN PARA EL ENCARGADO DE ATENCIÓN

No entregue a la corte

Al encargado de atención, padre preadoptivo, centro de atención comunitario o agencia de familias de crianza que cuida actualmente al niño: Puede presentar información por escrito a la corte y puede asistir a las audiencias de revisión y de permanencia. Puede usar este formulario opcional para dar información por escrito a la corte. Escriba claramente a máquina o con letra de molde con tinta y entregue el formulario original y ocho copias a la oficina del secretario de la corte por lo menos cinco días de calendario (o siete días de calendario si las presenta por correo) antes de la audiencia. Tome en cuenta que otras personas involucradas en el caso tienen acceso a esta información. Vea el formulario JV-290-INFO, donde encontrará las instrucciones para llenar este formulario y presentarlo a la corte. 1. a. Nombre del niño: b. Fecha de nacimiento del niño:

c. Edad del niño:

2. Información del encargado de atención (Conteste sólo si usted es el encargado de atención, salte la pregunta 3.): a. Nombre del encargado de atención: b. Tipo de encargado de atención: Tutor legal Padre de crianza Familiar Padre preadoptivo Miembro de la familia extendida que no es pariente Otro (especifique): c. El niño ha vivido en mi casa por (especifique): años meses.

3. Información de la agencia o centro (Conteste sólo si usted es una agencia o centro, salte la pregunta 2.): a. Nombre de la agencia o centro: b. Dirección: c. Teléfono: d. Tipo de centro: Agencia de familias de crianza Otra (especifique): Agencia de atención comunitaria

e. El niño ha sido colocado con nuestra agencia/centro por (especifique): en la casa actual por (especifique): años meses. f. Nombre de la persona que llena el formulario:

años Puesto:

meses, y

g. Horas por semana que pasa con el niño la persona que llena este formulario (especifique): h. La información de este formulario consta de (1) las observaciones y recomendaciones de la persona que llena este formulario. (2)

horas/semana.

las observaciones y recomendaciones de un grupo o equipo formado por las siguientes personas (especifique):

4. Situación actual de la salud médica, dental y en general física y emocional del niño No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. a. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue (no incluya los nombres de b. los médicos):

Página 1 de 2 Form Approved for Optional Use Judicial Council of California JV-290 S [Rev. October 1, 2007]

FORMULARIO DE INFORMACIÓN PARA EL ENCARGADO DE ATENCIÓN

Welfare and Institutions Code, §§ 366.21(c), (d); 16010(f)(3); Cal. Rules of Court, rule 5.534(m) www.courtinfo.ca.gov

JV-290 S
NOMBRE DEL NIÑO:
NÚMERO DE CASO:

Sólo para información

No entregue a la corte

5. Situación actual de la educación del niño a. No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. b. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue (no incluya los nombres de las escuelas):

6. Situación de la educación especial del niño a. El niño es un estudiante de educación especial. Fecha del último plan de educación individualizado (IEP): b. El niño no es estudiante de educación especial. c. No conozco la situación de educación especial del niño. 7. Situación actual del ajuste del niño a un arreglo de vivienda a. No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. b. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue:

8. Situación actual de las habilidades sociales del niño y relaciones con sus compañeros a. No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. b. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue:

9 . Situación actual de los intereses especiales y actividades del niño a. No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. b. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue:

10. Otra información útil a. No hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte. b. Hay información nueva o adicional desde la última audiencia de la corte, tal como sigue:

11. Recomendación para la determinación (resultado) a. No tengo recomendaciones para la determinación (resultado). b. Recomiendo la siguiente determinación (resultado):

12.

Si necesita más espacio para responder a alguna sección de este formulario, marque esta casilla y agregue páginas adicionales. Número de páginas adjuntas:

Fecha:

Sólo para información
(ESCRIBA SU NOMBRE A MÁQUINA O CON LETRA DE MOLDE) JV-290 S [Rev. October 1, 2007] (FIRMA DEL ENCARGADO DE ATENCIÓN O DEL PERSONAL DEL CENTRO/AGENCIA QUE HA LLENADO ESTE FORMULARIO) Página 2 de 2

FORMULARIO DE INFORMACIÓN PARA EL ENCARGADO DE ATENCIÓN