Free La Forma 17 - North Carolina

Forma 17 - Revisada 3/2004 PS-076

EMPLEADOR: ESTA INFORMACIÓN DEBE ESTAR PROMINENTEMENTE VISIBLE. REGLA 201 DE LA COMISIÓN INDUSTRIAL

INFORMACIÓN SOBRE COMPENSACIÓN LABORAL Instrucciones para Empleadores y Empleados
Todo empleado de este negocio que sufre lesiones relacionadas al trabajo puede tener derecho a beneficios de compensación laboral por parte del empleador o el portador de seguro del empleador, exepto oficiales ejecutivos expresamente excluidos. -- INFORMACIÓN IMPORTANTE EN CASO DE UNA LESIÓN O ENFERMEDAD OCUPACIONAL -- El empleado deberá: 1. Notificar inmediatamente por escrito al empleador sobre la lesión o enfermedad ocupacional. El no informar al empleador dentro de los treinta (30) dias después de una lesión o desarrollo de una enfermedad ocupational, o el rehusar servicios médicos provistos por el empleador, pueden privar al empleado del derecho a compensación. Hacer un reclamo a la Comisión Industrial (Industrial Commission) dentro de los dos (2) años de ocurrir el accidente o lesión, o dos (2) años después de la muerte, incapacidad o incapacitación causada por una enfermedad ocupacional. (Forma 18 de la Comisión puede ser utilizada para dar notificación al empleador y hacer el reclamo en la Comisión.) En caso de una lesión fatal, el reclamó deberá ser hecho por uno o más dependientes o herederos del empleado dentro de los dos (2) años después de la muerte del empleado. Si no se llega a un acuerdo con el empleador en relación al pago de compensación por lesión o enfermedad ocupacional, o si hay un desacuerdo en cuanto se debe de la compensación, el empleado lo mas pronto possible debe pedir una audiencia a la Comisión Industrial para que decidan sobre los méritos del caso. Los beneficios pueden ser negados si la petición se hace después de dos (2) años de la fecha de la lesión o de el último pago de compensación.

2.

3.

El empleador debe: 1. Proveer todo servicio de hospital, médico, quirúrgico, y servicios de rehabilitación necesarios para la cura, el alivio y la minimización del período de incapacitación del empleado. N.C.G.S. §97-25. Mantener un archivo y reportar a la compañía de segurado/administrador de compensación TODAS las lesiones ocurridas a sus empleados usando la Forma 19 de la Comisión. El empleador, o el portador de seguro deben enviar por correo la Forma 19 a la Comisión Industrial dentro de los cinco (5) dias de ocurrido el reporte de una lesión que causa la ausencia del empleado por más de un (1) dia o $2,000.00 o más en tratamiento médico, excluyendo tratamientos provistos en el trabajo. N.C.G.S. §97-92. Pagar compensación al empleado de acuerdo con lo provisto en el la Ley de Compensación Laboral para incapacidad. Los acuerdos de pago de compensación entre empleador y empleado deberán ser sometidos a la Comisión Industrial para su apruebo.

2.

Información sobre alivio médico y monetario por lesiones ocurridas en el empleo.

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