Free Notice of Coverage in Spanish / Notificación de Cobertura - Mississippi

COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR DE MISSISSIPPI

NOTIFICACIÓN DE COBERTURA
I. Por favor tome nota que su Empleador está en cumplimiento con los requisitos de la Ley de Compensación al Trabajador de Mississippi, y [seleccione uno] [ha sido aprobado por la Comisión de Compensación al Trabajador de Mississippi para actuar como asegurador de sí mismo], o [mantiene seguro de compensación al trabajador con el siguiente:] ________________________________________
(Nombre del asegurador o grupo de seguro propio)

________________________________________ ________________________________________
(dirección y número de teléfono)

II. Los reclamos individuales de compensación al trabajador serán entregados y procesados por: ________________________________________
(Nombre del administrador de reclamos de terceros u oficina de reclamos)

________________________________________ ________________________________________
(dirección y número de teléfono)

III. Esta cobertura de compensación al trabajador está en vigencia durante el siguiente periodo: __________________ hasta _____________________. IV. Todas las lesiones o enfermedades laborales deben ser reportadas tan pronto como sea factible a su supervisor inmediato, o a la siguiente persona: _______________________________________
(Nombre de la persona de contacto del empleador)

_______________________________________
(Título y departamento o división)

V.

Por favor tenga presente que cualquier persona que intencionalmente hace cualquier declaración o representación falsa o engañosa con el propósito de obtener o retener erróneamente cualquier beneficio o pago bajo la Ley de Compensación al Trabajador de Mississippi puede ser acusado de infracción de Miss. Code Ann. §71-3-69 (Rev. 2000) y al ser condenado será sujeto a las penas provistas en ella.

2001 M.W.C.C. Formulario de Notificación de Cobertura